《伤寒论》第209条

原文：“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；

若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。

欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。

不转矢气者，慎不可攻也。” 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：“潮热者，阳明旺于申酉，其时发热，为胃实也。

大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，则里热未实，不可与之。

若不大便六七日，恐胃中有燥屎，当须审之。

先与小承气汤渍之，若转矢气者，为有燥屎，可攻之；

若不转矢气者，为无燥屎，此但初头硬后必溏，不可攻之，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。

若欲饮水者，得水则哕，以其胃中虚冷故也。

其后复发潮热者，是热邪未尽，必大便复硬而少，以其曾攻下，津液耗伤，故硬而少也，当与小承气汤和之。

此条反复叮咛，戒人不可妄攻，故末句再云'不转矢气者，慎不可攻也’。”

2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此示人以试探之法也。

潮热虽为外解里实之征，然必验其大便硬，方可下。

若恐其硬而未确，则勿遽用大承气。

先以小承气汤少少与之，为承气之先导。

服后转矢气者，是肠中有燥屎阻塞，得药力而气先行，此可攻之铁证也。

若不转矢气，是肠中无燥屎，仅初头硬后溏，此为虚冷，攻之则寒湿留滞，必胀满不食，甚至饮水则哕。

其后虽见发热便硬，亦因下后津伤所致，只宜小承气和之，不可再峻攻矣。”

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“此条凡五转，意旨在不可轻攻。潮热而便硬，阳明实证无疑，故可攻。

若便未硬，则热未成实，故不可攻。

至不大便六七日，似可攻矣，然犹恐其硬而未实，故先以小承气汤试之。

转矢气者，燥屎积而气不得通，得药力而气下趋，故知有燥屎，可攻。

不转矢气者，中虚气滞，非燥屎也，攻之则虚其虚，必致胀满不食，水入则哕。

即其后发热便硬，亦为下后津伤，非前日之实比，故只宜小承气和之，不可攻也。”

4. 黄元御《伤寒悬解》：“阳明病，潮热，大便微硬者，胃腑实热，可与大承气汤。

若大便不硬，则胃非实热，不可与也。若不大便六七日，恐其有燥屎，欲知之，少与小承气汤。

汤入腹中，若转矢气者，此有燥屎，堵塞肠间，气道不得下通，得小承气之破滞，滞气先行，故转矢气，乃可以大承气攻之。

若不转矢气者，此但初头硬，后必溏泄，胃腑无实，攻之必伤中气，致胀满不能食。

欲饮水者，胃气已败，与水则哕。其后阳回发热，而大便复硬者，此下后津亡，硬亦不多，当以小承气汤和之，不可攻也。”

5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：“这一条内容非常丰富，讲的是用承气汤的试探法。

潮热是阳明腑实的热型，但如果大便只是'微硬’，说明燥结不厉害，要慎用大承气。

如果六七天不大便，怀疑有燥屎，但又不能确定，怎么办呢？仲景教给我们一个办法：

先少量给点小承气汤。

药喝下去，如果肚子里转矢气（放屁），这说明肠道确实被燥屎堵住了，气都下不去，现在得了药力，气先通了，这就证明有燥屎，可以用大承气汤攻下。

如果服后不转矢气，这说明肠道是通的，大便只是'初头硬，后必溏’，这是脾虚寒的表现，绝对不能用攻下药。

如果误用了，就会重伤脾阳，出现腹胀、不能吃东西，想喝水却一喝就哕（打嗝呕吐）的虚寒证。

即使之后又发烧、大便变硬，那也是因为误下伤了津液，大便硬得不多，只能用小小承气汤调和一下，绝不能再用大承气猛攻了。” 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解

核心思想：审慎下法，探明虚实。

此条的核心在于教授一种鉴别“阳明腑实”与“太阴虚寒”的诊断性治疗方法。辨证要点： 潮热 + 大便微硬 → 腑实证据相对明确，可考虑大承气汤。

不大便六七日，情况不明 → 先以小承气汤为“探针”。

转矢气：阳性反应。表明肠道有实邪阻滞，气机不通。

得药力推动，气先行而屎未下，故矢气频转。

此乃有燥屎的明证，可放心用大承气汤攻之。

不转矢气：阴性反应。

表明肠道无实邪堵塞，其不大便乃因脾虚寒，运化无力，仅大便头硬后溏。

此证绝属太阴虚寒，禁用一切攻下。

误下则重伤脾阳，出现“胀满不能食”“饮水则哕”等虚寒坏证。

误治后处理：“其后发热者，必大便复硬而少也”。

此非邪热复聚，乃误下后津液受伤，肠道失润所致。

其热亦不高，其硬亦不多，故只宜小承气汤轻下，或麻子仁丸润下，不可再用大承气汤。 2. 圆运动一气周流解

此条揭示了圆运动中轴（脾胃）的两种停滞状态：一是实性堵塞（燥屎），二是虚性停运（脾寒）。

不大便六七日会出现两种中轴状态，一种是实性堵塞（燥屎内结），会导致腑气壅滞、气机不通，此时少与小承气汤，药力推动下滞气先行，会出现转矢气，这种情况可峻攻（用大承气汤）；

另一种是虚性停运（脾寒不运），会导致传导无力、初硬后溏，此时少与小承气汤，因中气本虚，药力无物可推，不会转矢气，这种情况不可攻，若误攻会导致中轴崩塌，进而脾阳大伤、运化停废，出现胀满不能食，若欲饮水，饮水则哕。

关键点：“转矢气”是判断圆运动轴心是被“实邪”卡住，还是因“动力不足”而停运的黄金指标。前者需强力疏通，后者需温养助运。

3. “不转矢气”的现代意义：现代人因饮食生冷、滥用寒凉，“不转矢气”的太阴虚寒证远比“转矢气”的阳明实证多见。

许多慢性便秘、腹胀皆属此列，滥用麻仁润肠丸、大黄、番泻叶，即是现代版的“攻之”，后果同样是“胀满不能食”。

“与水则哕”的救逆：若已误下致此虚寒重证，当急予大剂附子理中汤（附子、干姜、人参、白术、甘草）或吴茱萸汤，温中散寒，降逆止呕，以救溃败之阳。

试探法的扩展：将此种“试探”思想用于其他疑难杂症。

对于寒热错杂、虚实难辨之证，先投小剂试探，观察反应，再决定下一步治疗方向，这体现了“王道”医学的谨慎。 4. 中医底层逻辑贯通 诊断性治疗：此条开创了中医“诊断性治疗”的先河。

在诊断不明时，以药测证，通过方药的反应来反推病机，这是一种极高明的临床思维。

治病求本：紧紧围绕“保胃气”这一根本。

通便只是手段，而非目的。

目的是恢复脾胃正常的升降运化功能。

因人制宜：体现了绝对的个体化治疗思想。

即使有“不大便六七日”的表现，也因人体质不同而有天壤之别的病机和治法。 三、临床体悟

现代临床意义： 1. 急腹症鉴别：对于肠梗阻，中医辨证属“关格”，其“转矢气”与否是判断是否属于“痞结型”（不完全性梗阻）还是“瘀结型”（完全性梗阻）的重要指征，对于决定保守治疗还是手术治疗有重要参考价值。

2. 功能性胃肠病：如习惯性便秘、肠易激综合征（便秘型），患者常诉多日不便，但往往属于“初头硬，后必溏”的脾虚证，万不可滥用泻药。此法可有效鉴别。

3. 老年病学：老年人便秘多虚多寒，此法尤为适用。

常需用温脾汤（附子、大黄、干姜、人参、甘草）或补中益气汤加肉苁蓉、当归，而非承气类。 对于“不转矢气”之虚寒证，以大量白术（60-120g）为君健脾运脾，佐以附子、干姜温煦中阳，再加枳实、厚朴（小承气汤意）行气导滞，使补中有通，温中有行，达到恢复肠道动力的目的，而非一味通便。 仲景心传：“此一条，字字珠玑，乃临证之试金石。

'转矢气’三字，是窥探肠腑虚实之神机，是决断攻下与否之铁槛。

它教导医者，面对疑似之证，当有试探之巧思，而非孟浪之豪勇。

更警示后人，'下法’如同遣将攻坚，非确知敌情（燥屎），绝不可轻发。

一旦误攻，变证蜂起，挽救之难，十倍于前。此间分寸，便是上工与下工之别。”